RUPTURAS MENISCALES
Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles.
Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol, tenis, esquí, baby-fútbol, etc.
Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rápida rotación externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.
Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las características del accidente casi siempre son las mismas:
Brusco, rápido, casi instantáneo.
Generalmente violento.
Actúa de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.
Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones:
Rodilla en semiflexión; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol.
Rodilla en semiflexión, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación interna.
Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensión de la articulación. Es el caso en que una persona que, encontrándose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo.Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrándose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo.
Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío.
En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.
Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol, tenis, esquí, baby-fútbol, etc.
Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rápida rotación externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.
Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las características del accidente casi siempre son las mismas:
Brusco, rápido, casi instantáneo.
Generalmente violento.
Actúa de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.
Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones:
Rodilla en semiflexión; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol.
Rodilla en semiflexión, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación interna.
Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensión de la articulación. Es el caso en que una persona que, encontrándose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo.Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrándose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo.
Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío.
En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.
Anatomía patológica
Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral.
En el menisco externo, la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita, en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico.
Sintomatología
Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos.
Fase aguda
La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente:
Antecedentes anamnéstico.
Dolor intenso a veces desgarrante.
Limitación funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión.
Claudicación.
Puede haber derrame articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular.
Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos; lo único que varía es la intensidad de los síntomas.
Examen clínico
Claudicación por dolor.
Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.
Dolor a la presión digital, sea en la interlínea interna o externa.
No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación.
Radiografía
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados, cuerpos extraños intraarticulares (osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.
Diagnóstico
En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas; no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda").
Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión, destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica.
Reposo absoluto de la rodilla.
Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar después de algunos días.
Analgésicos.
Calor local.
Anti-inflamatorios.
Punción articular según sea la magnitud del derrame.
Ejercicios isométricos del cuádriceps.
Control a 7 ó 10 días.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla:
Dolor intenso.
Rodilla generalmente flectada.
Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulación.
En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito.
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente.
En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla.
Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedación.
Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.
Fase crónica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a presentar, semanas o meses después, una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza, que suelen hacer muy difícil su interpretación:
Antecedente de la lesión de la rodilla.
Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulación, lo identifica como molestias; "sensación de que tengo algo en la rodilla".
Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física, inseguridad en el uso de la rodilla.
Inestabilidad.
Derrame ocasional.
A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular.
Ocasional chasquidos.Todos estos síntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas.
Síndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulación. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulación, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaña a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal.
Examen físico
En general da poca información: atrofia del músculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlínea articular interna o externa.
Algunos signos semiológicos son:
Signo de Apley: paciente en decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie.Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado.
Signo de Mc Murray: en decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°, rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado.
Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y hacia adelante cuando la articulación se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí; pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla.
Exámenes complementarios
Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se logra bañar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco está alterada.Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica, tanto del radiológico como del médico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es elevada (80 - 90%).
Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo.
Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico, así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun con todos los elementos semiológicos actuales, sigue constituyendo un problema de difícil resolución.
Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares:
Hoffitis crónica.
Osteocondritis disecante.
Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).
Sinovitis crónica inespecífica.
Disfunción subluxación patelofemoral.
Lesiones ligamentosas.
Artrosis degenerativa.
Simulación y neurosis de renta.
Tumores óseos epifisiarios.
Otros.
Tratamiento
Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la meniscectomía.
Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:
Persistencia del dolor.
Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.
Eventuales bloqueos en el momento más inesperado.
Atrofia muscular del muslo.
Generadora de artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectomía no está libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años.
Técnica
Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa; acentúa el dolor post-operatorio, dilata la recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual, la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada.
Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Son múltiples las ventajas:
Permite una visualización global del interior de la articulación.
Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne.
Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular.
Post-operatorio muy breve.
Poco doloroso o asintomático.
No requiere inmovilización con yeso.
Rápida incorporación a las actividades habituales.
Reincorporación a prácticas deportivas más precoz.
Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.
Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral.
En el menisco externo, la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita, en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico.
Sintomatología
Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos.
Fase aguda
La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente:
Antecedentes anamnéstico.
Dolor intenso a veces desgarrante.
Limitación funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión.
Claudicación.
Puede haber derrame articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular.
Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos; lo único que varía es la intensidad de los síntomas.
Examen clínico
Claudicación por dolor.
Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.
Dolor a la presión digital, sea en la interlínea interna o externa.
No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación.
Radiografía
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados, cuerpos extraños intraarticulares (osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.
Diagnóstico
En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas; no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda").
Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión, destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica.
Reposo absoluto de la rodilla.
Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar después de algunos días.
Analgésicos.
Calor local.
Anti-inflamatorios.
Punción articular según sea la magnitud del derrame.
Ejercicios isométricos del cuádriceps.
Control a 7 ó 10 días.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla:
Dolor intenso.
Rodilla generalmente flectada.
Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulación.
En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito.
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente.
En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla.
Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedación.
Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.
Fase crónica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a presentar, semanas o meses después, una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza, que suelen hacer muy difícil su interpretación:
Antecedente de la lesión de la rodilla.
Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulación, lo identifica como molestias; "sensación de que tengo algo en la rodilla".
Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física, inseguridad en el uso de la rodilla.
Inestabilidad.
Derrame ocasional.
A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular.
Ocasional chasquidos.Todos estos síntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas.
Síndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulación. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulación, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaña a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal.
Examen físico
En general da poca información: atrofia del músculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlínea articular interna o externa.
Algunos signos semiológicos son:
Signo de Apley: paciente en decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie.Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado.
Signo de Mc Murray: en decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°, rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado.
Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y hacia adelante cuando la articulación se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí; pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla.
Exámenes complementarios
Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se logra bañar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco está alterada.Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica, tanto del radiológico como del médico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es elevada (80 - 90%).
Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo.
Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico, así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun con todos los elementos semiológicos actuales, sigue constituyendo un problema de difícil resolución.
Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares:
Hoffitis crónica.
Osteocondritis disecante.
Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).
Sinovitis crónica inespecífica.
Disfunción subluxación patelofemoral.
Lesiones ligamentosas.
Artrosis degenerativa.
Simulación y neurosis de renta.
Tumores óseos epifisiarios.
Otros.
Tratamiento
Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la meniscectomía.
Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:
Persistencia del dolor.
Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.
Eventuales bloqueos en el momento más inesperado.
Atrofia muscular del muslo.
Generadora de artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectomía no está libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años.
Técnica
Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa; acentúa el dolor post-operatorio, dilata la recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual, la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada.
Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Son múltiples las ventajas:
Permite una visualización global del interior de la articulación.
Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne.
Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular.
Post-operatorio muy breve.
Poco doloroso o asintomático.
No requiere inmovilización con yeso.
Rápida incorporación a las actividades habituales.
Reincorporación a prácticas deportivas más precoz.
Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.